Patiëntenpanel: laat uw stem horen!

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanhef

De heer

Mevrouw

Voorletter(s)

Voornaam(optioneel)*

Tussenvoegsels(optioneel)*

Achternaam

Woonplaats

Uw geboortejaar

Voer een nummer in van 1900 tot 2026.

E-mailadres

Met welke locatie(s) van Gelre ziekenhuizen bent u bekend?(optioneel)*

Gelre Apeldoorn

Gelre Zutphen

Gelre polikliniek Epe

Gelre polikliniek Lochem

Gelre polikliniek Dieren

Geen van de locaties

Hierbij geeft u Gelre ziekenhuizen toestemming om u via uw e-mailadres te benaderen voor deelname aan vragenlijsten / groepsgesprekken.(optioneel)*

Ja, ik neem vrijblijvend deel aan het Gelre patiëntenpanel.

Patiënt